唑来膦酸治疗HIV携带者骨质疏松比更换TDF更有效

　　在最近发表在《艾滋病》杂志上的随机对照试验中，两次注射唑来膦酸后，在病毒学抑制的HIV阳性的骨质疏松症患者中，在24个月内骨密度显著增加高于更换掉TDF的方案，而这些HIV阳性的骨量减少的成人，正在服用含TDF的抗逆转录病毒疗法。

　　唑来膦酸在试验中对骨质疏松症也有重要影响。在两个研究组中，骨矿物质密度的大多数增加迅速发生(在前12个月)，并且这两种策略耐受性良好。

　　背景：骨密度低

　　低骨密度(BMD，也称为骨质减少)在HIV感染者中比在HIV阴性成人中更常见。此外，服用抗逆转录病毒疗法(ART)的人的骨密度低于未接受抗逆转录病毒治疗的人群。与骨质减少相关的其他因素包括年龄较大，绝经期和特异性抗逆转录病毒药物，特别是TDF，在使用的第一年内可导致BMD下降3％至5％。

　　骨丢失的最佳测量方法是DEXA扫描，这是一种增强形式的X射线技术，在腰椎(下)脊柱和/或臀部进行。DEXA扫描的结果通常以“T分数”给出。世界卫生组织推荐的诊断标准是骨密度T值>-1.0为正常(一般人的T值正常值参考范围在－1至＋1之间；当T值低于－2.5时为骨质疏松)

　　如果不治疗，骨质减少可能导致骨质疏松症，这是骨骼变得多孔的情况，直到可能发生自发性骨折的程度。因此，当确认骨质减少时，可能会建议人们更换ART，以中断药物暴露避免导致病情恶化。

　　另外，如在一般人群中，可以开具来自二膦酸盐类的药物。双膦酸盐包括唑来膦酸(Aclasta)，通常每年给药一次的静脉输注，以及每天或每周服用的阿仑膦酸(Fosamax)片剂。

　　以前在HIV感染者中进行的双磷酸盐试验已经报告了BMD的增加，这些增加似乎大于从TDF更换的方案。然而，以前没有任何从头到头的研究来确定哪种策略是优越的。

　　研究报告

　　来自澳大利亚和西班牙的研究人员进行了一项随机试验，以比较：(一) 更换不含TDF其他方案；(二) 使用以TDF为基础的ART方案维持病人的生命，其中加入了唑来膦酸。

　　合格标准为：在至少3个月内，病毒抑制<50个拷贝/毫升；在含有TDF的抗逆转录病毒药物治疗上至少6个月；在脊柱(L1-L4)或股骨左颈(髋)获得T值<-1。

　　在2012年7月至2015年1月期间，有87人被随机分配接受治疗，并获得2个5毫克的IV唑来膦酸(基线和12个月)，或者从TDF更换到另一个抗逆转录病毒药物，但从未服用过任何双膦酸盐。

　　这项开放性研究的参与者知道他们被分配到研究中的两组中的哪一组并且在研究中保留了24个月。他们都接受了钙补充，如果不足或缺乏，补充维生素D.

　　大多数参与者是男性(只有4％的女性)，白人，50岁左右。CD4计数通常较高(中位数为618个细胞/ml)，之前TDF暴露的中位持续时间为6.2岁。值得注意的是，23名参与者(27％)患有骨质疏松症，32名(38％)的脊柱，全髋和股骨颈骨密度过低。基线时研究组之间主要骨质疏松或髋部骨折的估计风险没有差异。

　　该研究的主要和次要结果指标分别是腰椎BMD和髋部BMD的基线平均百分比变化。腰椎是主要结果的首选，因为已知其对干预措施的反应更快。DEXA每年进行骨密度测量。可对87名参加者中的85人(唑来膦酸组43人，TDF更换组42人)进行数据分析。

　　结果表明，两种方法有显著差异。就主要结果而言，在第24个月，唑来膦酸和TDF更换组的腰椎BMD平均百分比变化分别为7.4％和2.9％。对于这两种策略，BMD增加在前12个月中最大，但在唑来膦酸组中第二年减缓，而在TDF更换组中第二年达到稳定水平。

　　从次级结果来看唑来膦酸的积极作用也是观察到的：在整个髋关节，在唑来膦酸和TDF更换组BMD的平均变化百分比在第24个月分别为4.6%和2.9%。

　　第12个月，唑来膦酸组的髋部和脊柱骨质疏松症的患病率从30%下降到12%，TDF更换组的患病率从24%下降到12%。第24个月没有进一步减少。

　　五位参与者报告了八次骨折，其中只有一次被认为与骨脆性有关。对于骨折，两个策略组之间没有显著差异。

　　同样，在研究后续期间，两组之间严重不良事件的数量没有显著差异，而且没有认为不良事件与所收到的干预措施有关。

　　像任何其他研究一样，这个研究有局限性。首先，难以理解的是，招募的女性参与试验的人数太少，人们可以质疑招聘策略。第二，24个月的患者随访，以测量策略对相当长的骨重建过程和骨折的潜在影响是短暂的。

　　最后，必须记住，这项研究是在泰诺福韦阿拉芬酰胺(TAF)可利用之前开始的，它与骨丢失比与TDF相关的较少。

　　尽管有这些限制，Jennifer Hoy和他的同事们得出结论，在24个月的时间里，他们的试验表明，在改善低骨密度方面，TDF上的艾滋病毒阳性成人每年5mg IV的剂量优于TDF更换。由于唑来膦酸只在基线和第12个月才给予，因此有必要对第36个月的随访结果进行确认，以确认该益处的持久性。

　　(来源：有一点进展)